■軟骨無形成症の会「つくしんぼ」への入会申込

入会申込完了後、事務局より郵送にてさせていただきます。
入会事務手数料をお振込み後、正式入会となります。
ご不明な点がございましたら事務局までお問い合わせください。

※入力された個人情報は会の運営以外には使用いたしません。
※会報及び会員名簿への記載もステップ2(次のページ)で承諾された方以外は、掲載いたしません。

正会員申込   賛助会員申込 (賛助会員でご入会の方はこちらをチェックしてください)  
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■お名前 ※お子様(当事者)の氏名
■フリガナ (全角カタカナ)
■生年月日 西暦
■郵便番号  -   (例:599-8274 半角数字)
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■都道府県
■住所1 (市区郡/番地)
□住所2 (マンション名/部屋番号)
■電話番号  -   -   (半角数字)
□FAX番号  -   -   (半角数字)
■保護者名 本人の場合は「本人」と記入してください
※賛助会員の方は団体名をご記入ください
■Mailアドレス
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アドレス再入力 確認のため再入力
■希望ID 半角英数字1バイト(A〜Z a〜z 0〜9 の62文字)のみ
※会員ページに入る為のIDです。すでに使用されている場合、数字がつきます。

 

 

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